Le décès de trois nourrissonshospitalisés dans le service de réanimation néonatale de l’hôpital de Chambéry, a pour origine une contamination des poches alimentaires provenant du laboratoire français Marette. Selon les derniers éléments de l’enquête, la contamination aurait eu lieu avant même l’arrivée des poches à l’hôpital. La ministre de la Santé a demandé la suspension des activités du laboratoire.
La contamination des poches alimentaires liée au décès de trois nourrissons aurait eu lieu avant même d'arriver au CHU de Chambéry.
Suspension de la production du laboratoire MaretteLors d’un point presse le 7 janvier, les autorités sanitaires révèlent que les analyses effectuées sur le lot suspect de poches de nutrition parentérale du 28 novembre 2013 saisies à l’hôpital de Chambéry ont révélé une contamination de six d’entre elles par “un seul et même germe d’origine environnementale (…) Trois de ces six poches étaient sous scellés, fermées, non ouvertes et s’avèrent néanmoins contaminées par un germe rare, difficile à identifier“. Ce qui veut dire que la contamination n’est pas liée à une manipulation des poches alimentaires au sein de l’hôpital, mais bien à un problème lors de la fabrication.Selon le communiqué du ministère de la Santé, “Elles contiennent un seul et même germe, rarement retrouvé dans des cas d’infections en milieu hospitalier, évoquant une origine environnementale (eau, sol…).“ Jean-Claude Manuguerra de l’Institut Pasteur, a précisé que le germe était “une entérobacterie de l’environnement, une nouvelle espèce non décrite à ce jour et qui n’a pas encore de nom“. Cette nouvelle espèce serait proche d’Ewingella et de Rahnella.“Le laboratoire Marette qui a procédé à la fabrication doit respecter un certain nombre de bonnes pratiques, il nous faudra donc vérifier dans un premier temps que l’ensemble de ces prescriptions ont bien été respectées“, a expliqué Brice Robin, le procureur de la République de Marseille. En réaction, la ministre de la Santé, Marisol Touraine a demandé “la suspension de la production du laboratoire“. L’entreprise dispose de 24 heures “pour faire valoir des éléments contradictoires“. “Comme le souligne le ministère, “Il a en outre été demandé au laboratoire de mettre dès à présent en quarantaine les poches stockées dans ses locaux. La mise en quarantaine de tous les produits du laboratoire encore présents dans les établissements hospitaliers a également été demandée“.Côté judiciaire, après que le parquet de Chambéry ait annoncé se dessaisir de l’affaire au profit du pôle santé publique de Marseille “au regard de la technicité de l’affaire“, le procureur, la juge Annaïck Le Goff, vice-présidente du pôle de santé publique de Marseille, a déclaré qu’elle allait dans les prochains jours se rendre à Chambéry pour rencontrer les enquêteurs et “se tenir à la disposition des familles des victimes qui, si elles le souhaitent, pourront la rencontrer“. Retour sur les événements liés à cette enquêteBien qu’actuellement le laboratoire semble le principal suspect, “l’origine de cette contamination exceptionnelle des poches restant inconnue, l’ensemble de la chaine continue à faire l’objet d’investigations approfondies, de la production à la délivrance“ précise le communiqué du ministère. Fournisseurs de matières premières, production de la poche, contrôle biologique du produit, transport vers les hôpitaux, stockage… sont autant d’étapes qui feront l’objet d’enquêtes. Marisol Touraine affiche sa détermination à identifier la ou les causes de ces accidents et à les communiquer en toute transparence. Retour sur les événements liés à cette enquête.
- Après les décès dramatiques survenus les 6, 7 et 11 décembre dernier au centre hospitalier de Chambéry, des enquêtes sanitaires ont été déclenchées à compter du 12 décembre.
- Le service de réanimation néonatale du centre hospitalier de Chambéry a été fermé du 12 au 20 décembre pour désinfection complète.
- Devant la suspicion d’une contamination de poches d’alimentation parentérale, Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, a demandé, dès le 17 décembre, un retrait de l’ensemble des lots suspects.
- Une inspection du site de production des poches de nutrition parentérale a été réalisée du 17 au 19 décembre par l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
- L’institut Pasteur a été saisi le 2 janvier ; ses conclusions sur la nature des germes de contamination sont attendues dans les prochains jours.
Par ailleurs, la ministre a demandé de nouvelles inspections :
- l’ANSM procède depuis le lundi 6 janvier à une nouvelle inspection du site de production des poches de nutrition parentérale, inspection qui se poursuivra dans la journée du mardi 7 janvier ;
- l’agence régionale de santé (ARS) Rhône Alpes procèdera le mardi 7 janvier à une inspection du site du centre hospitalier de Chambéry.
A quoi servent les poches de nutrition parentérale ?Principalement destinées à pallier les insuffisances de maturation des tubes digestifs des
prématurés, les poches de nutrition parentérale permettent l’administration de tous les nutriments indispensable à la survie, à la croissance correcte de ces enfants. Les apports doivent être adaptés aux besoins de chaque enfant. Du fait de la fragilité des destinataires, ces mélanges sont préparés dans des environnements stériles : dans les pharmacies hospitalières ou, comme c’est le cas à Chambéry, dans des laboratoires privés. . La durée de péremption de ces poches est très courte : de l’ordre de 24 à 48 heures. David Bême Sources : Europe1 – 7 janvier 2014Huffington Post – 7 janvier 2014Conférence de presse – Ministère de la santé – 7 janvier 2014Click Here: Rugby league Jerseys